LA RIABILITAZIONE DELLE FUNZIONI LARINGEE NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A PROLUNGATA INTUBAZIONE AI TEMPI DI COVID-19: QUALI SFIDE CI ATTENDONO?

Uno degli aspetti epidemiologici più duri e preoccupanti della pandemia di coronavirus disease-2019 (Covid-19) è certamente relativo al numero di pazienti che necessitano di supporto ventilatorio, sia attraverso sistemi di ventilazione non invasiva (NIV) sia attraverso ventilazione meccanica invasiva con intubazione tracheale. Dai dati epidemiologici attualmente a nostra disposizione, la percentuale di pazienti positivi al virus SARS-CoV-2 che necessita ventilazione assistita in contesti di terapia intensiva varia dal 10 al 30% a seconda delle casistiche [1,2].

L’intubazione tracheale consiste nell’inserimento di un tubo di ventilazione nelle vie aeree attraverso la bocca (meno frequentemente attraverso il naso), per raggiungere la glottide e la trachea. Il tubo da ventilazione tracheale è generalmente caratterizzato da una cuffia insufflabile posta all’estremità distale, con lo scopo di stabilizzare il dispositivo e sigillare la via aerea.

La condizione in cui più comunemente si assiste alla procedura di intubazione è quella degli interventi chirurgici in anestesia generale. Tuttavia l’intubazione viene altresì eseguita nelle unità di terapia intensiva o intensive care unit (ICU) nei pazienti che necessitano – per svariate ragioni cliniche – supporto ventilatorio.

Come ogni procedura medica anche l’intubazione orotracheale (IOT), specialmente se prolungata, può condurre alla comparsa di sintomatologia acuta e cronica, nonché alla manifestazione di sequele che richiedono assistenza medica e riabilitativa in seguito alla dimissione.

L’etiopatogenesi delle lesioni laringo-tracheali in caso in intubazione è rappresentata dalla riduzione della perfusione capillare mucosa mediata dalla pressione della cuffia tracheale e dall’inevitabile decubito del tubo endotracheale sulle strutture mucose della laringe (in particolare la zona della commissura posteriore, tra i processi vocali delle aritenoidi) e della trachea [3].

Intubazione orotracheale

Posizionamento del tubo endotracheale a livello glottico, visione assiale

I sintomi che più comunemente vengono lamentati dai pazienti a seguito di procedure di intubazione sono fastidio/bruciore alla gola, disfonia e fonastenia.

Le lesioni laringee sono molto rare e di minore entità nei casi di intubazioni orotracheali per  procedure chirurgiche [4]. Al contrario, nei casi di intubazioni prolungate in contesti di ICU, le lesioni laringee sono più frequenti, potenzialmente più severe e spesso si associano a problematiche vocali e deglutitorie persistenti [1, 5, 6]. E’ noto infatti che periodi di IOT superiori a 48h sono significativamente associati a comparsa di disfagia e disfonia [7,8]. I pazienti che riportano tali lesioni sono a rischio di sequele funzionali potenzialmente impattanti sulla qualità di vita e sulla salute.

Una recente revisione sistematica di letteratura condotta dal gruppo di ricerca di Brodsky e coll. della John Hopkins University ha preso in esame le evidenze disponibili in letteratura circa le lesioni laringee dopo periodi di intubazione prolungata in terapia intensiva [9]. Gli autori hanno selezionato dalla letteratura disponibile un totale di 9 studi con disegni di coorte o cross-sectional, per un totale di 775 pazienti.

I quadri obiettivi laringei riscontrati dopo estubazione sono stati schematicamente distinti dagli autori in: assenza di lesioni; lesioni di lieve entità; lesioni di entità moderata e lesioni severe.

L’assenza di lesioni laringee è registrata nel 17% dei pazienti. Tra le lesioni mucose di minore entità e di breve durata l’iperemia risulta la più comune, con una prevalenza complessiva dell’82%, seguita dall’edema (70%). L’area interaritenoidea è certamente la più interessata da lesioni da intubazione ed è caratterizzata da edema ed iperemia in circa il 95% dei casi. Tra le lesioni di moderata entità vengono annoverate le ulcerazioni mucose, con una prevalenza del 31% e i granulomi/tessuti di granulazione, osservati nel 27% dei casi. La più frequente delle lesioni severe è rappresentata dal deficit di motilità di una corda vocale, con una frequenza del 21%. Le stenosi glottiche e ipoglottiche sono meno frequenti, con prevalenze del 6% e del 13%, rispettivamente. Le lesioni meno frequenti (5%) sono rappresentate dalle dislocazioni aritenoidee.

Se si considera la percentuale di lesioni laringee stratificata in base alla durata dell’intubazione (<5 giorni, 5-10 giorni, >10 giorni) si apprezza una variazione delle prevalenze, con tendenza all’aumento contestuale all’aumento della durata dell’intubazione (tabella 1).

TABELLA 1: tipi ed entità di lesioni laringee in relazione alla durata della IOT (modificato da Brodsky et al) [9] (NB: le percentuali riportate dagli autori sono calcolate sul numero di pazienti che nel novero complessivo degli studi selezionati hanno riportato una certa lesione, ma non tutti gli studi hanno considerato tutte le lesioni riportate.)

Per quanto riguarda i sintomi riportati dai pazienti dopo estubazione, la disfonia e il dolore sono i più comuni (76%), seguiti dalla disfagia (49%). Dispnea e stridor sono più rari, con prevalenze del 23% e del 6%, rispettivamente.

I processi fisiopatologici alla base di tali sintomi possono essere spiegati in parte con la presenza di lesioni organiche (edema e flogosi laringea e cordale, granulomi, ulcerazioni) ma anche con alterazioni della sensibilità laringea (e conseguente intorpidimento del riflesso adduttorio cordale), riduzione della forza dei gruppi muscolari coinvolti nella deglutizione, nonché alterazioni della motilità cordale [4, 10-13].

Gli autori della revisione sistematica non rilevano chiare correlazioni tra le caratteristiche del tubo endotracheale (diametro, materiali, forma etc) e rischio di lesioni laringee o di sequele post-estubazione. Probabilmente questo aspetto è da imputarsi alla grande variabilità riscontrata tra gli studi considerati.

Se ci si ferma a riflettere sui dati riportati dagli autori, è ragionevole aspettarsi circa la metà dei pazienti sottoposti a prolungate IOT gravati da problematiche di disfagia, tre pazienti su quattro con problematiche di voce, circa un paziente su cinque con paralisi/ipomotilità cordale. Di fronte a tali numeri, risulta di fondamentale importanza un approccio diagnostico-terapeutico precoce, integrato ed efficace. Se le problematiche di voce correlano essenzialmente con alterazioni della cosiddetta qualità di vita voce-relata, la disfagia a seguito di IOT è una condizione che può minare la salute del paziente. Come già accennato, alcuni autori hanno evidenziato che la probabilità di riscontrare disfagia post-intubazione correla con la durata dell’intubazione (>48h) e con l’età dei pazienti (>65 anni) [7,14].

Vi sono evidenze in letteratura che correlano la presenza di lesioni laringee in esiti di IOT prolungate a peggiori performance deglutitorie [15], inoltre è noto che circa la metà dei pazienti con paralisi cordale unilaterale presenta problemi di penetrazione o aspirazione, con rischio quasi raddoppiato di sviluppare polmoniti ab ingestis [16].

A fronte di tali possibili manifestazioni cliniche, la gestione del paziente sottoposto a IOT prolungata  dovrebbe prevedere un inquadramento diagnostico precoce e l’impostazione di un corretto percorso terapeutico e riabilitativo, che può prevedere l’impiego di farmaci (in particolare glucocorticoidi, inibitori di pompa protonica e alginati), terapie riabilitative (intervento precoce e mirato del logopedista al fine di riabilitare la funzione fonatoria e/o deglutitoria), interventi chirurgici correttivi (medializzazioni cordali, dilatazioni delle stenosi) e terapie riabilitative complementari volte a riparare le funzioni compromesse del paziente, migliorandone la qualità di vita (es. fisioterapia respiratoria, terapie manipolative cervicali) [15, 17-22].

Ad oggi non esistono linee guida validate per la valutazione endoscopica e la gestione del paziente con lesione laringea dopo intubazione prolungata. Tuttavia, a fronte delle evidenze di letteratura a nostra disposizione, la valutazione anatomo-funzionale della laringe andrebbe eseguita sistematicamente e precocemente a seguito di procedure di intubazione prolungata, possibilmente da parte dello specialista otorinolaringoiatra/foniatra e del logopedista,  con tecniche di videolaringoscopia a fibre ottiche e con studio endoscopico della dinamica deglutitoria o FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) [18]. Questo permetterebbe di identificare precocemente i pazienti portatori di condizioni problematiche (lesioni laringee e/o disturbi funzionali), stratificarne il rischio clinico ed impostarne il corretto management riabilitativo.

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Dott. Marco Fantini, MD

Medico Chirurgo, Specialista in Otorinolaringoiatria, esperto in Vocologia professionale ed artistica, Deglutologia, Fonochirurgia.

www.marcofantini.net